Карта учета неблагополучной семьи

Учетная карточка неблагополучной семьи

Дата заполнения карты «___»____________20___г

1. Ф.И.О. обучающегося

____________________________________________________________________________

1. Дата рождения

____________________________________________________________________________

1. Класс

____________________________________________________________________________

1. Ф.И.О. классного руководителя

____________________________________________________________________________

1. Место жительства

____________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

1. Ф.И.О. матери

____________________________________________________________________________

1. Место работы

____________________________________________________________________________

1. Ф.И.О. отца

____________________________________________________________________________

1. Сведения о лицах, заменяющих родителей

____________________________________________________________________________

1. Место работы

____________________________________________________________________________

1. Количество детей

____________________________________________________________________________

1. Причина неблагополучия

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Характеристика обучающегося

(как отражается неблагополучие семьи на поведении и успеваемости ребенка)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Краткая характеристика социально – психологической ситуации в семье

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________