УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!
Заполните, пожалуйста, анкету, которая поможет специалистам лучше узнать Вашего ребенка и спланировать работу с учетом его индивидуальных особенностей.
1. ФИО ребенка
______________________________________________________________
2. Домашний адрес
______________________________________________________________
3. Возраст, дата рождения
______________________________________________________________
4. Школа/садик, класс/группа
______________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
1. ФИО мамы
______________________________________________________________
2. Место работы
_______________________________________________________________
3. ФИО папы
_______________________________________________________________
4. Место работы
_______________________________________________________________
5. Характеристика речи окружающих (со слов родителей)
________________________________________________________________
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
1. От какой беременности (по счету).
_______________________________________________________________
2. Как протекал 1-ый триместр беременности (токсикоз; падения; травмы; психозы; хронические заболевания; инфекции; применение медикаментозных средств, среди которых были антибиотики, гормоны; наличие химических вредных веществ и радиации; употребление алкоголя, никотина, наркотиков).
________________________________________________________________
3. Течение родов (быстрые, срочные, стремительные, обезвоживание, кесарево, самостоятельные, применение стимуляции).
________________________________________________________________
4. Когда ребенок закричал, было ли наличие асфиксии (синей, белой).
________________________________________________________________
5. Рост и вес ребенка при рождении.
________________________________________________________________
6. Состояние здоровья ребенка (частота заболеваний, наличие травм: черепно-мозговых, ухо, носа, артикуляционного аппарата, судороги при повышении температуры) если они имели место, то в каком возрасте.
________________________________________________________________
ДАННЫЕ О РАЗВИТИИ РЕЧИ РЕБЕНКА
1. Гуление
_______________________________________________________________
2. Лепет
_______________________________________________________________
3. Когда появились первые слова
_______________________________________________________________
4. Когда появились первые предложения
______________________________________________________________
5. Прерывалось/не прерывалось речевое развитие, если да, то в каком возрасте?
______________________________________________________________
5.1. В каком возрасте речь вернулась
______________________________________________________________
134
205 871 
