Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

«_____»_________________20____г.

Мной, _______________________________________________________________________

Совместно с __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

проведено обследование условий жизни несовершеннолетнего_______________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________

Свидетельство о рождении: серия ______________ номер ______________

Паспорт: серия_________ номер _____________ ________________________________

когда и кем выдан

Адрес места жительства________________________________________________________

Телефон _______________________

Сведения о родителях ребенка

Ф.И.О. матери ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«_______»_______________________ г.р.

Сведения о трудовой деятельности _____________________________________________________________________________

не работает, должность, место работы

Участие матери в воспитании и содержании ребенка______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить в пище, жилье, одежде, уходе

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«_______»_______________________г.р

Сведения о трудовой деятельности _____________________________________________________________________________

не работает, должность, место работы

Участие отца в воспитании и содержании ребенка______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить в пище, жилье, одежде, уходе

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доход семьи (алименты, пенсии, пособия) ________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Жилая площадь дома (квартиры составляет) _________ кв. м состоит из ___________комнат

Санитарно-гигиеническое состояние _____________________________________________________________________________

хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наличие отдельной комнаты, места для сна, игр и др.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование проводилось в связи с _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

плановое посещение семьи, знакомство с членами семьи, состоит на чете и др.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение ____________________________________________________________________________

выводы, предложения, помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, медицинская, материальная)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ __________________________

подпись Ф.И.О.

______________ __________________________

подпись Ф.И.О.

______________ __________________________

подпись Ф.И.О.

Директор школы: __________