18 асқан жолдау бланкісі

18 ден асқан тұлғалар үшін

шұғыл психологиялық көмек көрсету кабинетіне (ШПКК)

жолдау қағазы

(Астана, Шевченко көшесі 1, №4 қалалық емхана, кабинет 300В, тел 51 88 42)

Тегі__ ___________________________________________

Аты ------------------------------------------------------------------

Әкесінің аты ------------------------------------------------------

Туған жылы --------------------------------------------------

Тұрғылық жері ----------------------------------------------------

Оқу орны ---------------------------------------------------

Кеңес алуға жолдау мақсаты: ---------------------------------------------

Аутодеструктивті мінез-құлықтын бағасы

(шкала бойынша аутодеструктивті мінез-құлыққа бейім) ----------------------------------

Психологтің аты-жөні (жолдау толтырылған ) _________________

Жолдау уақыты __________________ Жазылу уақыты _______________

Заңды өкілінің аты-жөні __________________________

Заңды өкілінің қолы _________________________